Fédéral
 

Direction des Elections

     
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Formulaire d'identification

Vote des Belges résidant à l’étranger

ELECTIONS LEGISLATIVES FEDERALES DU 18 MAI 2003

FORMULAIRE D’IDENTIFICATION

            Je soussigné(e) ……………………………………………………………. (nom, prénom), de nationalité belge, résidant à l’étranger,

déclare avoir personnellement participé à l’élection des Chambres législatives fédérales belges du ………………………….. .........................

-         Nom et prénoms : ………………………………………………………….………………

-         Date de naissance : ………………..…………..……………………………………………

-         Adresse : ………………..………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………

                        .............................................................................................................................

-         Date : ……………………………………..………………………………………………...

-         Signature : …………………………………………………………………………………..

© SPF Intérieur - Direction des élections : 21/01/2003

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