ANNEXE 4

Relevé portant enregistrement de l’identité des personnes physiques effectuant des dons de 125 € et plus à des candidats.

            Je soussigné, ayant fait acte de candidature à l’élection du ………………. (indiquer ici la date de l’élection) en vue du renouvellement de ………………..(indiquer ici la dénomination de la ou des assemblée(s) concernée(s), soit la Chambre des représentants, soit le Sénat) et ayant figuré en cette qualité à la place de ……………………(indiquer ici le rang occupé sur la liste, soit aux mandats effectifs, soit aux mandats à la suppléance) sur la liste ………………………(indiquer ici le sigle de la liste et sa dénomination complète) pour le collège électoral ……………………….(1) ou dans la circonscription électorale de …………………….(indiquer ici la dénomination de la  circonscription électorale concernée et, en cas de candidature à plus d’une élection lors d’élections simultanées en vue du renouvellement de plusieurs assemblées, mentionner, pour chacune de celles-ci, les renseignements ci-avant, à savoir, le rang occupé sur la liste, la nature de la candidature, aux mandats effectifs ou à la suppléance, le sigle de la liste et sa dénomination complète, ainsi que le collège électoral(1) et la dénomination de la circonscription électorale dans laquelle la candidature a été introduite).

             déclare sur l’honneur avoir reçu des personnes physiques mentionnées ci-après pour le financement de ma campagne électorale en vue de l’élection des Chambres législatives fédérales les dons de 125 € et plus dont la liste figure au présent relevé (2) :

Fait à …………………., le………..

(Signature)
(nom, prénom, qualité et adresse complète du déclarant)

            Vu pour être annexé à l’arrêté ministériel du 18 avril 2003.

Le Ministre de l’Intérieur,

A.     DUQUESNE.

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(1) Pour l’élection du Sénat, indiquer le collège électoral pour lequel la candidature à été introduite, à savoir soit le collège électoral français, soit le collège électoral néerlandais.

(2) Compléter le tableau qui suit dans l’ordre de la réception des dons.

(3) Mentionner ici les nom et prénoms, nationalité et adresse complète (rue, numéro et commune de résidence principale) de l’auteur du don.